Наприкінці серпня заголовки обіцяли просту річ: якщо на зустрічі з лікарем приходить не лише людина з психозом, а й її рідні, вона набагато рідше опиняється в лікарні. Чотири дні тому в тижневому огляді я написала, що не братимуся за цю новину, доки не побачу самої статті. Стаття вже була: вийшла в The Lancet Psychiatry 26 серпня, за день до мого огляду, і я її просто проґавила.
Тож борг закриваю, і одразу з незручним уточненням. Дослідження цікавіше і слабше за заголовок про нього: головного воно не показало. Родину залучати все одно варто, тільки доказ на це лежить в іншому місці і він значно старший за цю новину.
Головний результат випробування виявився нульовим
ODDESSI - перше рандомізоване випробування «відкритого діалогу»: 494 дорослих, які звернулися по допомогу в кризі до служб психічного здоров'я в Англії, два роки спостереження, гроші британського NIHR [1]. Відкритий діалог - це формат, у якому замість прийомів наодинці збирають «мережеві зустрічі»: людина, її близькі і двоє тих самих фахівців, які ведуть її від початку до кінця.
Випробування будували, щоб перевірити одну річ: чи довше людина протримається без загострення. Не протрималася. Через два роки без рецидиву залишалися приблизно 54% у групі відкритого діалогу і 49% у звичайному лікуванні [1]. Таку різницю неможливо відрізнити від випадковості.
Вторинний результат виглядає значно ефектніше: шанс жодного разу не потрапити до стаціонару був більш ніж утричі вищий [1]. Саме його BBC винесла в заголовок [2]. Тільки вторинних показників міряли багато, дослідження було невсліпим (і пацієнти, і лікарі знали, хто в якій групі), а Самір Джаугар з Imperial College звернув увагу, що госпіталізацій меншає найпомітніше у перші 14 днів - тобто це радше про те, хто вирішує пускати людину в лікарню, ніж про те, що відбувається в кімнаті [3].
І найдивніше. У випробуванні, яке подали як лікування із залученням родини, рідні приходили на зустрічі рідше, ніж планували автори, а класичних сімейних втручань там не було [1][3]. Тобто спрацювати могла не родина, а безперервність: людину весь час вели ті самі двоє фахівців.
Справжня причина залучати родину - дев'яносто інших досліджень
Сімейні втручання при шизофренії - одна з найкраще підтверджених нелікарських речей у психіатрії, і не з цього тижня. Мережевий мета-аналіз 2022 року звів докупи 90 рандомізованих досліджень і понад 10 000 учасників: майже кожна модель сімейної роботи знижувала кількість загострень [4]. Кокранівський огляд 53 випробувань дає приблизно на 45% менше рецидивів, а в перерахунку на живих людей це одне відвернене загострення на кожні сім родин, які пройшли програму [5].
Далі чесніше. Госпіталізації тримаються значно слабше: тут лише 8 досліджень і 481 людина, і межі похибки майже торкаються «ефекту немає» [5]. Інший мета-аналіз, за 25 дослідженнями, дає скромніші ~20% [6]. Самі кокранівські автори пишуть прямо: якість старих випробувань слабка, ефект може бути завищений [5].
А найнесподіваніше в огляді 2022 року зовсім інше: найкраще спрацювала не складна модель з тренуванням навичок, а проста психоосвіта - заняття, де родині пояснюють, що це за хвороба і як діє лікування [4].
Критика і гіперопіка справді підвищують ризик зриву
Механізм тут без езотерики. «Висока експресія емоцій» - це коли в родині багато критики, ворожості або гіперопіки. Мета-аналіз 27 тривалих спостережень показав, що там, де її багато, загострення трапляються частіше, і це відтворилося у 12 країнах на чотирьох континентах [7]. У 2017 році цю літературу окремо перевірили на ознаки підтасовування результатів і не знайшли їх [8]. Це не про «погану родину», а про звичку спілкування, яку можна змінити. Сімейні програми вчать саме цього.
Дві сесії не роблять нічого
Психоосвіта тривалістю два заняття або менше не знижувала кількість рецидивів порівняно зі звичайним лікуванням [4]. Ефект з'являється, коли програма триває довше трьох місяців [6]. Тому британські настанови NICE радять не менш як 10 запланованих сесій протягом від трьох місяців до року, і саме для родин, які живуть з людиною або тісно з нею контактують [9].
Межі доказів варто назвати прямо: майже все це про шизофренію і психози. При біполярному розладі є сімейно-фокусована терапія з вісьмома РКД, ефект помірний, але послідовний [10]. При депресії доказів поки мало. Про родину як профілактику я вже писала - недільний обід і ризик депресії; тут ідеться про інше, про родину як частину лікування.
Що родина може робити без жодної програми
Формальної програми NICE-формату як звичайної послуги я в Україні не знайшла. Але з доказів випливає кілька речей, доступних і без неї: розібратися в діагнозі й схемі лікування; свідомо зменшити частку критики і контролю в розмовах; скласти письмовий перелік ранніх ознак загострення і план дій на такий випадок; домовитися, хто і як допомагає з ліками - у кокранівському огляді сімейні втручання помітно покращували дотримання лікування [5].
Я не лікарка і нічого не призначаю: у дослідженнях сімейна робота завжди йшла додатком до лікування, а не замість нього. У кризі є лінія 7333 - безкоштовно з українських мобільних, цілодобово, конфіденційно [11].
А до ODDESSI я ще повернуся. Якщо виявиться, що ефект дала не присутність родини, а те, що людину весь час вели ті самі двоє фахівців, це буде окрема і дуже незручна новина про те, як влаштовані служби. І наші теж.