Тиждень тому я написала гайд про скринінг раку молочної залози до 50 за новинами про британську роботу. Первинної публікації я тоді не читала - тільки прес-релізи. Тепер прочитала, і кілька речей треба сказати інакше. Заразом виправляю посилання: дослідження вийшло в British Journal of Cancer, авторська команда - Кембридж та Institute of Cancer Research у Лондоні, а не Манчестер.
Виміряли не мамографію, а правило направлення
Дослідження [1] - це не клінічне випробування і не перевірка точності мамографа. Це моделювання на вибірці з 1 258 британок молодше 50 років, серед яких у 392 згодом розвинувся рак; вибірку зважили під загальну популяцію. Автори порівняли два способи вирішити, кого взагалі скеровувати до фахівця з ризику: чинні критерії NICE, побудовані майже цілком на родинному анамнезі [2], і багатофакторну модель BOADICEA, яка додає гормональні, репродуктивні, побутові чинники і полігенну оцінку ризику (сума сотень слабких генетичних варіантів, кожен з яких окремо майже нічого не означає).
Критерії NICE підійшли 1,4 % жінок і серед майбутніх хворих охопили 4,4 %. BOADICEA охопила до 35 % майбутніх хворих, але скерувала б 26,5 % усіх жінок.
Звідси й «95 %», яке облетіло заголовки: це просто 100 мінус 4,4. Не нове вимірювання, а арифметичне доповнення. І це частка майбутніх випадків раку, а не частка жінок - різниця принципова. Додам ще одне, чого в заголовках не було: у Британії до 50 років популяційного скринінгу за віком узагалі немає, тож «пропускає» тут стосується правила направлення до фахівця, а не мамографії. У цій роботі жоден рак не виявили раніше і жодної смерті не відвернули - вона взагалі не про це.
Родинний анамнез до 50 працює погано, і це підтверджено двічі
Найцінніша цифра в роботі інша: 73 % жінок, яких модель віднесла до підвищеного ризику, не мали раку молочної залози в родині [1]. Це не дивно, якщо згадати, що більшість випадків - не спадкові.
Те саме незалежно показало WISDOM - єдине завершене рандомізоване випробування ризик-орієнтованого скринінгу, 28 372 жінки 40-74 років у США, медіана спостереження 5,1 року [3]. Серед носійок справді небезпечних генетичних варіантів 30 % не повідомляли про сімейну історію.
Але це саме випробування не показало виграшу
І тут головна незручність. WISDOM порівняв ризик-орієнтований графік (від відмови від скринінгу взагалі до МРТ кожні пів року) зі щорічною мамографією. Одразу про дизайн: WISDOM - preference-tolerant випробування, тобто частина учасниць не погоджувалася на жереб і сама обирала гілку [3]. Групи формувалися не лише рандомізацією, і це послаблює порівняння - про це варто пам'ятати щоразу, коли на WISDOM спираються в будь-який бік, зокрема й у моєму аргументі нижче.
За частотою запущених стадій ризик-орієнтований підхід виявився не гіршим: 30 проти 48 випадків на 100 тисяч людино-років, але довірчий інтервал перетинає нуль - це «не гірше», а не «краще». Другу ключову ціль - зменшити кількість біопсій - випробування не досягло. Мамографій зробили менше, біопсій - ні. Смертність воно виміряти й не могло: п'ять років для цього замало [3].
Отже: модель добре сортує людей, а доказів того, що таке сортування рятує життя, поки що немає. Це різні твердження.
Щільна тканина - і фактор ризику, і сліпа пляма
Щільна тканина молочної залози - це коли залозистої і сполучної тканини більше, ніж жирової. На мамограмі вона біла, і пухлина на ній теж біла. У класичній роботі Бойда жінок зі щільністю понад 75 % порівнювали з жінками, у яких щільність була менш ніж 10 %: у першій групі ризик раку був приблизно в 4,7 раза вищий, а ризик пухлини, знайденої протягом року після «чистої» мамограми, - майже у 18 разів вищий [4]. Це відносні числа, і без групи порівняння вони читаються страшніше, ніж є насправді: множиться невеликий базовий ризик, а не впевненість у діагнозі.
Щоб мати абсолютний орієнтир: у голландському дослідженні DENSE серед жінок із дуже щільною тканиною «інтервальні» раки - ті, що виявляються між плановими обстеженнями, вже після нормальної мамограми, - траплялися з частотою 5,0 на тисячу обстежень; тобто у 995 жінок із 1000 їх не було [6]. Щільна тканина - це часте явище: близько 43 % жінок 40-74 років мають щільні залози, і в сорок років частіше, ніж у п'ятдесят [5]. Частий стан не може бути катастрофою за визначенням.
Додаткова МРТ у жінок із дуже щільною тканиною вдвічі зменшила кількість інтервальних раків - з 5,0 до 2,5 на тисячу обстежень, ціною більшої кількості зайвих біопсій [6]. Виграшу в смертності не показано, і USPSTF досі оцінює додаткові УЗД чи МРТ при щільній тканині як «доказів недостатньо» [7]. Виняток, де МРТ виправдана давно, - молоді жінки з високим спадковим ризиком: там чутливість МРТ була 77 % проти 40 % у мамографії [8].
Ширший скринінг має ціну, і вона не нульова
Скринінг - це не діагноз, а сортування. Незалежний британський огляд оцінив зниження смертності від мамографії приблизно на 20 % і надмірну діагностику приблизно в 19 %: близько трьох зайво пролікованих пухлин на одну відвернену смерть [9]. Кокранівський огляд Gøtzsche та Jørgensen 2013 дає вищу оцінку - приблизно 30 % надмірної діагностики [15] (https://doi.org/10.1002/14651858.CD001877.pub5). За десять років щорічного скринінгу з 40 років 61 % жінок хоча б раз отримають хибнопозитивний виклик на дообстеження, при обстеженні раз на два роки - 42 % [10].
І ще: моделі ризику мають AUC приблизно 0,62-0,70 [11]. Простими словами - це інструмент сортування популяції, а не передбачення долі. Дві жінки з однаковим балом можуть прожити зовсім різні життя.
Що з цього має 40-річна українка
Наказ МОЗ від 05.08.2024 № 1368 задає популяційний скринінг для жінок 50-69 років і скринінг груп ризику - з 40 років за наявності факторів ризику, мамографія раз на два роки [12]. Про дату: правильна - 05.08.2024, це дата підписання; окремої відкладеної дати набрання чинності наказ не встановлює, тож саме її і треба вживати. Мій торішній чек-лист казав «з 45» - це помилка, у тексті наказу такого немає; формулювання «чинний з 2025 року», яке я вживала раніше в цьому ж пості, теж неточне.
У переліку факторів ризику - підтверджена мутація BRCA1/2, обтяжений спадковий анамнез, перші пологи після 30, безпліддя, пізня менопауза, тривала менопаузальна гормонотерапія, постменопаузальне ожиріння, алкоголь, куріння, насильство, тривалий стрес [12]. Чого в наказі немає взагалі: щільності тканини, УЗД і МРТ як методів, будь-якої моделі ризику та порядку направлення на генетичне тестування. Ризик визначається як бінарний чек-лист.
Тому практично:
- Якщо тобі 40+ і в тебе є хоч один із перелічених у наказі факторів, мамографія кожні два роки належить тобі за наказом [12] - це розмова з сімейним лікарем, а не з приватним центром.
- Якщо факторів немає, за чинним порядком плановий скринінг починається з 50 [12]; це не заборона обстежитися раніше, але й не привід вважати, що тебе «недоглядають».
- Питання, яке варто поставити лікарю на будь-якому віці: що саме в моєму випадку змінить результат обстеження - тактику чи лише тривожність. Скринінг має ціну у вигляді хибнопозитивних викликів (61 % за десять років щорічних мамографій, 42 % - за дворічних [10]) і надмірної діагностики [9][15].
- Порахувати власний ризик у CanRisk чи Tyrer-Cuzick можна, але жодна з цих моделей не валідована на українській популяції, а полігенні оцінки будувалися майже виключно на жінках європейського походження. Результат варто нести лікарю як привід для розмови, а не як діагноз.
- Приватно мамографія в Києві коштує здебільшого 850-1 750 грн [13], УЗД молочних залоз - 600-1 250 грн [14]. Це орієнтир на випадок, якщо направлення отримати не вдається, а не рекомендація починати з приватного центру.
Що я досі не знаю: чи справді ризик-орієнтований скринінг зменшує смертність. На це має відповісти MyPeBS (ClinicalTrials.gov NCT03672331, https://mypebs.eu) [16], і результатів у нього поки немає.
Нові джерела до цієї редакції
[15] Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001877.pub5
[16] MyPeBS - My Personal Breast Screening. ClinicalTrials.gov NCT03672331. https://mypebs.eu