Пачка кардіомагнілу лежить майже в кожній домашній аптечці. Кардіомагніл, аспірин-кардіо, «сердечний аспірин»: його п'ють роками, часто без жодного призначення, за логікою «щоб кров не густішала». Я вже писала, чому USPSTF розвернулася щодо первинної профілактики. Тепер про конкретну пачку.
Якщо інфаркту чи інсульту не було, ця таблетка дає приблизно стільки ж користі, скільки шкоди. Якщо подія була, це вже не звичка, а лікування, і відміняти його самому не можна. А «кардіо» в назві не означає для шлунка нічого.
Аспірин не розріджує кров, він робить тромбоцити менш липкими
Аспірин незворотно вимикає фермент ЦОГ-1 у тромбоцитах, дрібних клітинах крові, які злипаються в місці пошкодження судини. Тромбоцит не має ядра й не може відновити цей фермент, тож ефект тримається весь його вік, 7-10 днів [1]. Кров від цього не стає рідшою: аспірин не чіпає систему згортання, на яку діють варфарин чи сучасні антикоагулянти [1].
Різниця не термінологічна. З моделі «розріджує» випливає, що дозу можна підкрутити за самопочуттям: сьогодні голова важка, вип'ю дві. Насправді ефект накопичувальний, а зникає лише за тиждень.
Без інфаркту в анамнезі кровотечі з'їдають користь
Дослідження ARRIVE взяло 12 546 людей середнього ризику без діабету, дало їм 100 мг на добу і стежило близько п'яти років. Серцево-судинних подій в аспірину й плацебо вийшло порівну. А от шлунково-кишкові кровотечі стали вдвічі частішими (0,97% проти 0,46%) [2]. Одне застереження до цього нуля: набрана когорта на ділі виявилася нижчого ризику, ніж закладав протокол, і приймали таблетки не всі й не регулярно. Тож це не доказ, що аспірин нічого не дає людям справді помірного ризику.
ASCEND зібрало 15 480 людей з діабетом, але без відомої хвороби серця, і спостерігало за ними понад сім років. Тут аспірин таки спрацював: приблизно один врятований судинний випадок на сто людей. І майже рівно стільки ж великих кровотеч зверху [3]. Одне на одне. Обидва дослідження, і ARRIVE, і ASCEND, фінансував Bayer, виробник аспірину.
Мета-аналіз, який звів індивідуальні дані понад 110 тисяч учасників, дав ту саму картину: судинних подій помірно менше, кровотеч поза мозком приблизно в півтора раза більше, а чиста користь, за словами самих авторів, «непевна» [4]. На цих даних, зокрема, USPSTF у 2022 році зняла рекомендацію починати аспірин після 60 років: власний огляд доказів робочої групи спирався передусім на ARRIVE, ASCEND і ASPREE [5].
Після події все навпаки, і доза не має бути більшою
У тому ж масиві даних вторинна профілактика виглядає інакше: у людей після інфаркту, інсульту, стентування чи шунтування користь чітко переважає ризик [4].
Дозу перевіряло ADAPTABLE: 15 076 людей із встановленою хворобою серця рандомізували на 81 мг або 325 мг і спостерігали прагматично, тобто у звичайному житті, а не під клінічним протоколом. Подій майже порівну, великих кровотеч теж [6]. Найцікавіше в цьому дослідженні не результат, а поведінка учасників: у групі високої дози 41,6% самі перейшли на нижчу, у групі низької таких було 7,1% [6]. Ідея «більша доза надійніша» не втрималася навіть у людей, яким цю дозу призначили.
«Кардіо»-оболонка береже картинку в шлунку, а не тебе
Окремий аналіз ADAPTABLE порівняв 10 678 учасників, які приймали кишковорозчинну форму (ту саму, з оболонкою, що розчиняється вже в кишківнику) або звичайну. Різниці ні в подіях, ні у великих кровотечах [7]. Форму люди обирали самі, тож це не рандомізоване порівняння і висновок обережний. Але він збігається з оглядом форм аспірину: під оболонкою ендоскопічні картинки шлунка справді кращі, а клінічно значущі кровотечі не рідшають [8]. Причина проста: велика шлункова кровотеча йде від системної дії на тромбоцити, і оболонка на неї не впливає.
Є й зворотний бік. У 400 добровольців після одноразової дози кишковорозчинна форма через сповільнене всмоктування давала до 49% випадків уявної «нечутливості» до аспірину, а звичайна не давала жодного [9]. Це лабораторний сурогат, а не доказ, що така форма не працює. Але купувати оболонку заради шлунка сенсу немає.
Щодо магнію гідроксиду в складі кардіомагнілу: я не знайшла жодного дослідження з клінічними кінцевими точками, де цей буфер зменшував би кровотечі чи виразки. Не спростовано, просто доказів немає, а доза буфера в рази менша за антацидну.
Кинути не так страшно, як лякають
Шведське спостереження на 601 527 людях показало: ті, хто перестав пити аспірин не через операцію чи кровотечу, мали приблизно на третину вищий ризик судинних подій [10]. Звучить моторошно, поки не згадаєш, що це спостереження, а не експеримент: таблетки часто кидають саме тоді, коли починають хворіти.
Рандомізовані дані м'якші. Коли зібрали учасників ASPREE і ASCEND, які приймали аспірин ще до початку дослідження, і частину з них перевели на плацебо, подій у «переведених» вийшло трохи більше, але різниця не досягла статистичної значущості [11]. Для первинної профілактики страх «різко кидати небезпечно» слабший, ніж звучить у розмовах.
А якщо аспірин справді потрібен, шлунок бережуть не оболонкою. У дослідженні HEAT серед людей старших 60 років, які вже приймали аспірин у дозі до 325 мг на добу, відібрали 5 352 носії Helicobacter pylori й рандомізували їх на ерадикацію, тобто курс лікування, що знищує цю бактерію, або на плацебо. Ерадикація знижувала ризик виразкової кровотечі, хоча з роками ефект слабшав [12].
Межа, за яку не варто заходити самому, тут одна: почати або відмінити щоденний аспірин вирішує лікар, який бачить твою історію. Якщо ти п'єш його без призначення й інфаркту чи інсульту не було, це привід записатися і перерахувати ризик, а не привід викинути пачку завтра. Якщо його призначили після події, не відміняй самостійно взагалі.
Найбільше мене турбує третя група: люди, яким колись «порадили для профілактики», і відтоді ніхто не перерахував, чи це досі має сенс.