Якщо ти роками береш «щось від голови» - цитрамон, спазмалгон, іноді одну таблетку, іноді три, - то, найімовірніше, ніхто ніколи не показував тобі числа під цими ліками. А числа є. І вони незручні: під однією таблеткою з тієї полиці лежать десятки тисяч учасників клінічних випробувань, а під іншою при мігрені - жодного рандомізованого дослідження, яке я змогла знайти.
Привід порахувати - британський. 10 вересня NHS England додала мігрень до схеми Pharmacy First: фармацевт із правом призначення може оцінити стан і виписати ліки без візиту до сімейного лікаря [1]. Разом з мігренню в перелік потрапили акне, короста, вушні інфекції та риніт, загалом там тепер 12 станів, і служба очікує 2-3 мільйони таких консультацій на рік. Але поруч зі словом «мігрень» у документі стоїть уточнення, яке варто прочитати двічі: лише рідкісна епізодична мігрень у дорослих. Тобто саме та ситуація, у якій аптечна полиця взагалі має сенс. Усе, що частіше, - це вже не питання «яку таблетку купити».
Масштаб теми такий, що її дивно бачити на маргінесі. За оцінками Global Burden of Disease, 2021 року з мігренню жили близько 1,2 мільярда людей, і серед жінок 15-49 років вона - провідна причина років, прожитих з інвалідизацією [2]. Це не «слабкість» і не «нерви». Це неврологічний розлад із нападами, під час яких мозок і система трійчастого нерва працюють інакше, ніж зазвичай.
Один показник, який варто зрозуміти: скільком людям допомогла саме таблетка
Кокранівські огляди (це систематичні зведення всіх якісних рандомізованих досліджень на тему) рахують ефективність ліків від мігрені через NNT - число людей, яких треба пролікувати, щоб одна з них отримала результат саме завдяки препарату, а не сама собою чи від плацебо. Менше число - краще ліки.
Чому це важливо саме тут: у дослідженнях мігрені плацебо прибирає біль до легкого або нуля приблизно в третини людей. Напад закінчується сам. Тому питання «чи допомогла мені вчора таблетка» на одній людині принципово не має відповіді - її дає тільки різниця між групами.
Ось як виглядає полиця, якщо міряти повне зникнення болю через дві години:
| Препарат | NNT | На чому тримається |
|---|---|---|
| Суматриптан 100 мг | 4,7 | 61 РКД, 37 250 осіб - огляд перорального суматриптану CD008615, зведений в огляді оглядів CD009108 [3] |
| Суматриптан 50 мг | 6,1 | там само [3] |
| Ібупрофен 400 мг | 7,2 | 9 РКД, 4373 особи [4] |
| Аспірин 1000 мг | 8,1 | 13 РКД, 4222 особи [5] |
| Ібупрофен 200 мг | 9,7 | там само [4] |
| Парацетамол 1000 мг | 12 | 11 РКД, 2942 особи [6] |
Що це означає по-людськи. Ібупрофен 400 мг: через дві години біль зник повністю у 26% людей проти 12% на плацебо [4]. Тобто приблизно в однієї з семи це зробила таблетка. Парацетамол 1000 мг сам по собі - 19% проти 10%, одна людина з дванадцяти [6]. Парацетамол при мігрені - найслабша ланка з усього звичного, і Кокран прямо радить його насамперед тим, кому протипоказані аспірин і протизапальні.
А тепер найцікавіше число з усієї таблиці. Якщо міряти не повне зникнення болю, а реалістичнішу мету - біль зменшився до легкого або зник, - то ібупрофен 400 мг дає NNT 3,2 [4], а суматриптан 100 мг - 3,5 [3]. Дешева таблетка з будь-якої аптеки не поступається рецептурному триптану. Із суттєвим застереженням: прямих порівнянь голова до голови тут бракує, тож це зіставлення двох окремих оглядів із різними популяціями і різною частотою відповіді на плацебо, а не доведена рівноцінність, і сам Кокран про таке пряме порівняння NNT між оглядами попереджає. Різниця з'являється тільки тоді, коли ти хочеш повного нуля і щоб він протримався добу: там триптан виграє. Ціною побічних ефектів - на 100 мг суматриптану їх мали 43% людей проти 23% на плацебо [3].
Під спазмолітиками при мігрені я не знайшла жодного дослідження
Спазмалгон - це метамізол натрію 500 мг плюс два спазмолітичні компоненти, пітофенон і фенпіверинію бромід [7]. Обидва знижують тонус гладких м'язів: кишківника, жовчних і сечовивідних шляхів. Логіка препарату - зняти спазм. Проблема в тому, що мігрень не є спазмом гладкої мускулатури.
Я шукала рандомізовані дослідження цих компонентів при мігрені й не знайшла жодного. Те саме з дротаверином: докази в нього є (рекурентний абдомінальний біль, справжні спазми), але при мігрені - порожньо. Це не те саме, що «доведено, що не працює». Це означає, що ти обираєш наосліп там, де поруч на полиці лежить варіант з відомими числами.
У метамізолу докази при мігрені є, але дрібні: найбільше знайдене дослідження - 73 людини, кокранівського огляду немає. Натомість у нього є репутація, через яку його заборонили у США, Канаді, Британії, Японії та Австралії: рідкісний, але серйозний агранулоцитоз - різке падіння рівня нейтрофілів, що може статися незалежно від дози й тривалості прийому. Оцінки частоти в європейських країнах - близько одного випадку на мільйон людей на рік [8]. Ризик малий. Але коли поруч стоїть ібупрофен із кращими доказами і профілем побічних ефектів на рівні плацебо при одноразовому прийомі в дослідженнях (це число про разову дозу в РКД, а не про регулярне вживання тижнями), розмінювати одне на інше дивно.
Одна таблетка цитрамону - це приблизно половина дози з дослідження
Комбінація «аспірин + парацетамол + кофеїн» - та сама, що в цитрамоні, - має пристойну базу. Три подвійних сліпих рандомізованих дослідження (1220 людей в аналізі) показали: через дві години біль зменшився до легкого або зник у 59,3% проти 32,8% на плацебо, повністю зник у 20,8% проти 7,1% [9]. Мета-аналіз 2022 року на 3306 учасниках підтвердив перевагу над плацебо і за болем, і за нудотою, і за світлочутливістю [10].
Але доза в цих дослідженнях була конкретна: парацетамол 500 мг + аспірин 500 мг + кофеїн 130 мг за один прийом. Для порівняння, у «Цитрамоні Максі» - 250/250/65 мг на таблетку [11]. Тобто дві таблетки дають рівно дозу з дослідження, а звична одна «при голові» - половину. У старіших формулах парацетамолу ще менше.
І друге обмеження, яке чесно назвати обов'язково: з того дослідження виключили людей, яким під час нападу потрібен постільний режим, і тих, хто блює у кожному п'ятому нападі [9]. Це доказ для легших нападів, не для тяжкої мігрені.
Звідси висновок не «цитрамон не працює», а «його зазвичай п'ють у недостатній дозі й у неправильний момент». Про кофеїн окремо: він тут не наповнювач, а підсилювач знеболення - і водночас окремий гравець, який має власні межі, зокрема під час вагітності (я вже розбирала це детально).
Чому таблетка «не подіяла»: під час нападу шлунок пригальмовує
Це те, чого мені бракувало в усіх популярних текстах про мігрень. Огляд фармакокінетичних досліджень (сім робіт, 112 нападів) показав: під час нападу мігрені рання абсорбція протизапальних і звичайних анальгетиків сповільнена - таблетка лежить у шлунку й не встигає всмоктатися. Цікаво, що суматриптан і ризатриптан всмоктувалися нормально, а поза нападом шлунок працює як звичайно [12].
Тому протиблювотний засіб у схемах лікування мігрені стоїть не тому, що тобі нудить. Він стоїть тому, що проштовхує таблетку далі. Аспірин 1000 мг сам дає NNT 4,9 за полегшенням через дві години, а разом із метоклопрамідом 10 мг - 3,3 [5]. Мережевий мета-аналіз 16 досліджень (1934 пацієнти) підтверджує ефективність метоклопраміду, але з великою поправкою: більшість даних - про внутрішньовенне введення у відділеннях невідкладної допомоги, не про таблетку вдома [13]. Метоклопрамід рецептурний, має обмеження за тривалістю прийому і ризик рухових побічних ефектів - це препарат для розмови з лікарем, а не для самопризначення. Британський NICE радить розглянути протиблювотний засіб навіть тоді, коли нудоти немає [14].
Звідти ж - друга практична річ. Кокранівський огляд суматриптану показав, що прийом рано, у фазі легкого болю, дає помітно кращі результати, ніж лікування вже розгорнутого нападу [3]. Звичка «потерплю, раптом саме мине» працює проти тебе двічі: і фармакологічно, і через шлунок.
10 днів на місяць, а не 15: межа, за якою ліки стають частиною проблеми
Тепер про найнеприємніше. Міжнародна класифікація головного болю описує окремий стан - головний біль від надмірного вживання ліків (MOH): біль 15 і більше днів на місяць у людини, яка вже мала головний біль, на тлі регулярного надмірного прийому знеболювальних довше трьох місяців [15]. Пороги різні за класами:
- прості анальгетики (парацетамол, аспірин, ібупрофен) - 15 і більше днів на місяць;
- триптани, опіоїди, ерготамін і комбіновані анальгетики - 10 і більше днів на місяць [15].
Цитрамон - комбінований. Його поріг - десять, а не п'ятнадцять. «Беру двічі на тиждень» - це вісім-дев'ять днів на місяць, тобто впритул до межі.
Огляд у The Lancet Neurology оцінює річну поширеність MOH у загальній популяції в 1-2% і описує механізм як підвищену збудливість кори й системи трійчастого нерва зі змінами в тих ділянках мозку, що гальмують біль, - причому зміни оборотні [16]. Поздовжнє популяційне дослідження показало, що не всі знеболювальні однакові: опіоїди починають хронізувати приблизно з восьми днів прийому на місяць, барбітурати - з п'яти, і обидва дають приблизно вдвічі вищий ризик, ніж прості анальгетики й триптани [17].
Але догму про різку відміну похитнув великий РКД
Якби я писала цей текст п'ять років тому, далі йшло б категоричне «різко відмінити на місяць» - саме так досі радить NICE [14]. Але у 2022 році вийшло дослідження MOTS: 720 дорослих із хронічною мігренню і надмірним вживанням ліків, 34 клініки. Половину переводили з «перевживаного» препарату на альтернативу не частіше двох днів на тиждень, половина просто продовжувала як є - і обидві групи починали профілактику. На 9-12-му тижні днів із помірним або сильним болем було 9,3 проти 9,1 за чотири тижні. Різниця - 0,2 дня, статистично нульова [18]. Тут важливий дизайн: MOTS було рандомізоване, але відкрите, без засліплення, у 34 клініках, а всі кінцеві точки в ньому суб'єктивні - і біль, і тривога, і якість життя, тож знання про свою групу могло на них вплинути. Обидві групи однаково покращилися і за інвалідизацією, і за тривогою, і за якістю життя.
Паралельно методологи прямо критикують саму конструкцію MOH: більшість популяційних даних - поперечні, вони фіксують, що частий біль і часті таблетки ходять разом, але не можуть показати, що саме чому передує [19]. Можливо, частина цього зв'язку - не причина, а наслідок: біль погіршується, тому таблеток більше.
Ось де я можу помилятися, і кажу це прямо: я не знаю, наскільки велика причинна частка. Але робочий висновок від цього не змінюється, він просто інший, ніж лякалка. Десять чи п'ятнадцять днів на місяць - це не «ти себе труїш». Це сигнал, що питання перестало бути про вибір таблетки й стало питанням «чому нападів так багато».
Чотири дні на місяць - це вже розмова про профілактику
31 серпня 2026 року Американська академія неврології разом з Американським товариством головного болю оновили гайдлайн із профілактики мігрені - вперше з 2012 року. Межа там сформульована конкретно: профілактичне лікування варто пропонувати дорослим, у яких чотири і більше днів мігрені на місяць або чотири й більше днів помірного-сильного головного болю, а також тоді, коли мігрень заважає роботі й повсякденним справам [20]. Серед препаратів з доказами при епізодичній мігрені гайдлайн називає пропранолол, топірамат, вальпроат (дивалпроекс) і нові препарати проти CGRP. Рівень доказовості в документі вказаний окремо для кожного класу, і я не наводжу тут літери: у редакції 2012 року пропранолол, топірамат і дивалпроекс мали рівень A, тож будь-яку зміну варто дивитися в самому тексті гайдлайну [20], а не в переказі.
Профілактика - це щоденний препарат, який зменшує кількість нападів, а не знеболювальне. Її підбирає лікар, і сенс порогу «чотири» саме в тому, щоб людина не намагалася роками закривати десять нападів на місяць сильнішою таблеткою.
Щоб дізнатися свою цифру, потрібен щоденник. NICE радить вести його щонайменше вісім тижнів, а при зв'язку з менструальним циклом - хоча б два цикли [14]. Тут є нюанс, який мене здивував: коли дослідники порівняли спогади пацієнтів із записами, кількість днів болю люди пам'ятали напрочуд точно (14,7 проти 15,1), а от тяжкість у спогадах систематично завищували [22]. Тому головна колонка в щоденнику - не «як сильно боліло». Головна колонка - скільки днів на місяць ти приймала таблетку. Саме цю цифру ніхто не тримає в голові.
Коли це не мігрень і треба не в аптеку
Це єдиний список у статті, який варто запам'ятати дослівно. Американське товариство головного болю зводить тривожні ознаки в мнемоніку SNOOP4: системні симптоми (гарячка, втрата ваги), онкологія чи імуносупресія в анамнезі, вогнищева неврологічна симптоматика чи порушення свідомості, раптовий «громоподібний» початок - максимальний біль за секунди, новий біль після 50 років, а також зміна характеру звичного болю, залежність від пози, набряк диска зорового нерва і біль, спровокований кашлем чи натужуванням [21].
Громоподібний біль - той, що досягає піку за секунди й найсильніший у житті, - це виклик швидкої, а не привід випити ібупрофен і полежати. Він може бути ознакою крововиливу.
Що з цього складається
Прийняти рано, у фазі легкого болю. У дозі, яка відповідає дослідженню, а не звичці. Розчинна форма і склянка води - логічний хід, якщо шлунок під час нападу пригальмовує. І рахувати не таблетки, а дні: десять на місяць для комбінованих, п'ятнадцять для простих, чотири дні мігрені - привід говорити про профілактику.
Підбір препаратів і доз - з лікарем або фармацевтом. Триптани й метоклопрамід рецептурні; аспірин не дають дітям і підліткам через ризик синдрому Рея; протизапальні обережно при виразці, хворобах нирок і під час вагітності. Цей текст - про те, які числа стоять за таблетками, а не про те, що прийняти сьогодні ввечері.
А питання, яке залишається відкритим, я б сформулювала так: якщо MOTS має рацію і різкий відрив від знеболювального нічого не додає, то межа в десять днів - це радше індикатор поганого контролю мігрені, ніж діагноз сам по собі. Різниця для читача практична. У першому випадку треба відбирати таблетки. У другому - дати нормальну профілактику, і таблетки відпадуть самі.